La Stomia temporanea
Abbiamo trattato argomenti che interessano tutti i pazienti portatori di stomie, siano esse uro, ileo o colostomie. Ma esiste un’altra “categoria” di pazienti, che possiamo chiamare “non stomizzati nel futuro”. Questa definizione, un po’ pittorica, non vuole significare che questi pazienti non necessitano di assistenza e cura, ma solo che la stomia ha carattere transitorio, temporaneo e, che a breve termine, verrà eliminata ripristinando la normale continuità intestinale. Le stomie temporanee possono essere costituite per differenti motivi: prenderemo in considerazione quelli più importanti.
L’intervento storicamente più antico e più frequentemente praticato, è l’intervento di Hartmann (dal nome del chirurgo che lo ha inventato). Questa operazione consiste nell’asportazione di una sola porzione del retto e del sigma, salvando l’ano ed una piccola porzione del retto distale. I motivi per cui il chirurgo decide di costituire una colostomia sinistra transitoria e quindi interrompere momentaneamente la continuità intestinale, sono molteplici ma i principali sono rappresentati da: una neoplasia localmente troppo avanzata, per cui si prevede l’attuazione di una radioterapia ad alte dosi sulla zona; dalle condizioni cliniche troppo scadute del paziente, in questo caso il protrarsi dell’intervento potrebbe mettere in pericolo la vita stessa del paziente, per cui si preferisce rinviare questo atto operatorio quando il paziente raggiunge una condizione di salute ottimale.
Oggi, nei moderni centri di chirurgia addominale ed oncologica, questi due motivi fondamentali vengono a cadere, in quanto nella maggioranza dei casi è possibile verificare prima dell’intervento il grado di invasione del tumore, attuare la radio e la chemioterapia in grado di ridurre la massa tumorale da asportare, migliorare le condizioni cliniche del paziente attraverso terapie farmacologiche di supporto, quindi pianificare un intervento definitivo che preveda l’asportazione del retto ed il ripristino della continuità intestinale in un unico tempo operatorio. Comunque non sempre è così lineare ed automatico ed è ancora possibile per il chirurgo trovarsi di fronte alla decisione di dover attuare un intervento in due tempi.
In questi ultimi anni la maggior parte delle colostomie temporanee vengono costituite a seguito di due grandi motivi: il primo è rappresentato dalle urgenze ed emergenze addominali, il secondo (paradossalmente) dagli interventi demolitivi del retto con conservazione dell’ano e della continuità intestinale. I motivi per cui è necessario intervenire in urgenza o in emergenza sono rappresentati dalla perforazione dell’intestino e dalla occlusione intestinale. La perforazione dell’intestino può verificarsi per la rottura di un diverticolo intestinale, per una ferita da arma taglio o da fuoco, a seguito di un trauma addominale con rottura del colon a seguito di una caduta o di un incidente stradale, e tanti altri motivi. In tutte queste condizioni le feci si disperdono nell’addome determinando una severa e grave peritonite; di solito i pazienti giungono in ospedale in condizioni cliniche estremamente gravi (immaginiamo gli incidenti stradali e le ferite da arma da fuoco o da taglio), per cui è necessario, emergente, preponderante, fare in modo che le feci non si disperdano ulteriormente nell’addome, trattare i gravi scompensi generali causati dalla peritonite e dal trauma. Quindi il primo atto da compiere per il chirurgo è aprire l’addome del paziente, individuare il punto di rottura e costituire una colostomia a monte di esso, senza perdere tempo prezioso nel cercare di riparare la rottura. Quindi tratterà la peritonite con abbondanti lavaggi antibiotici, riparerà le lesioni dei vasi in caso di gravi emorragie e dopo aver finito la sua opera, affiderà il paziente alle diligenti cure del rianimatore, in terapia intensiva per il trattamento e la risoluzione di tutti gli altri problemi emergenti.. In questi casi il primo compito di tutti i Medici compreso il Chirurgo è salvare la vita dello sfortunato paziente, rimandando poi le rifiniture, quali la resezione dell’intestino ammalato, quando le condizioni generali del paziente lo permetteranno. Anche se in alcuni casi si potrebbe allungare il tempo operatorio per quanto è necessario ad eseguire una resezione ed una sutura intestinale, in presenza di una peritonite il chirurgo è obbligato a fare la scelta della stomia temporanea, in quanto in tal caso i tessuti infiammati non garantiscono una perfetta cicatrizzazione.
Lo stesso principio deve essere attuato nelle occlusioni intestinali; in questa evenienza patologica, i pazienti giungono in ospedale in un grave stato di squilibrio generale, dovuto alla dispersione di acqua e sali minerali (elettroliti) che non vengono più assorbiti dall’intestino, anzi ristagnano in esso. Anche in questo caso bisogna per prima cosa cercare di riequilibrare gli scompensi idroelettrolitici, migliorare e sostenere la pressione arteriosa, l’attività cardiaca e renale, quindi risolvere per prima cosa l’occlusione deviando la fuoriuscita delle feci dal corpo attraverso una stomia posta a monte del tratto intestinale occluso. Successivamente, quando le condizioni cliniche migliorano, il paziente potrà in sicurezza affrontare un intervento per la risoluzione delle cause dell’occlusione.
Il secondo gruppo di motivi che comportano la costituzione di una colostomia transitoria, in questi ultimi anni, paradossalmente rappresentano il punto estremo del perfezionamento della tecnica nel campo della chirurgia del retto e sono la maggiore incidenza delle stomie digestive. Infatti, le sofisticate terapie oncologiche coadiuvanti e la creazione delle suturatici meccaniche, permettono al chirurgo di asportare il retto in prossimità dell’ano e di costituire la continuità intestinale mediante una sutura di quest’ultimo con il colon residuo. La rottura di questa sutura, rappresenta un evento drammatico. La difficoltà dell’intervento e la delicatezza delle suture coinvolte, orientano il chirurgo a costituire una stomia, che chiuderà dopo poco tempo, a protezione della propria opera e della salute del paziente.
