28 Febbraio CENTRO MEDICO MONTEROSA – MILANO

Gli appuntamenti presso il LIFE CENTER  di  AMANTEA sono stati rinviati al 6 e 7 Marzo.

La proctocolectomia totale e l’ileostomia

Il termine di proctocolectomia totale indica l’asportazione di tutto il grosso intestino, compreso il retto e l’ano e, per poter permettere la fuoriuscita del materiale fecale, si è costretti a costituire un “ano artificiale”, o meglio una stomia, sulla parete addominale, utilizzando un tratto del piccolo intestino nella porzione definita ileo.

Le malattie che più frequentemente danno l’indicazione alla proctocolectomia totale sono la Rettocolite Ulcerosa (RCU) ed il Morbo di Crohn, oltre alla poliposi familiare diffusa. Le prime due sono malattie infiammatorie croniche che vengono curate con una terapia medica per lunghissimi periodi di tempo ed il loro trattamento chirurgico è imposto soltanto dal fallimento totale delle cure mediche o dalla comparsa di gravi complicanze. La poliposi familiare è invece una malattia ereditaria, con un elevato indice di trasformazione maligna degli innumerevoli polipi presenti nel colon ed il suo trattamento è solo chirurgico.

La proctocolectomia totale è un intervento altamente demolitivi; nel corso degli anni ha trovato sempre più indicazione in quanto sono di molto aumentati i casi di patologie infiammatorie croniche intestinali. Questo suo aspetto è oltretutto più evidenziato dal fatto che l’intevento coinvolge persone giovani, poiché la massima incidenza della RCU e del Morbo di Crohn è compresa tra i 15 ed i 35 anni. Per queste sue particolari caratteristiche, nei centri di chirurgia addominale e colonproctologica, la proctocolectomia totale trova indicazione allorquando le complicanze e la gravità della malattia impongono al chirurgo l’asportazione dell’ano e quindi il sacrificio degli sfinteri anali. Queste condizioni sono ad esempio dettate dalla presenza di ascessi e di fistole multiple che originando da retto o dal colon, si aprono nella regione perianale o perineale. In questi casi è necessario asportare in blocco ano, retto e colon in quanto è importante non lasciare alcun esito della malattia di base. Infatti, il Morbo di Crohn in particolare, ha nella sua evoluzione clinica la formazione di fistole che dal tratto o dai tratti dell’intestino colpito dalla malattia, interessano altri parti di intestino, sane o malate, o altri organi addominali quali l’omento, il pancreas, il fegato, la vescica. Non è raro che queste fistole guadagnino l’esterno aprendosi sulla parete addominale, o sulla regione glutea o in prossimità dell’ano. Una considerazione da fare a tale riguardo è che oggi non dovremmo mai trovarci di fronte a queste situazioni e che l’intervento venga proposto ed attuato molto tempo prima che queste complicanze diventino devastanti. Ma è anche vero che il Morbo di Crohn è una patologia, a differenza della RCU e della poliposi familiare, che non guarisce con l’intervento chirurgico, ma può essere ritardata nella sua naturale evoluzione da terapie mediche mirate e continue e da trattamenti chirurgici che controllano, in maniera temporanea, l’insorgere di complicanze temibili quale l’occlusione intestinale e la progressione delle fistole.

Diversamente la RCU solo in alcuni casi può evolvere con la formazione di fistole, ma i continui dolori addominali, la diarrea con la dispersione di proteine ed altre sostanze nutritive, il trattamento antibiotico, antinfiammatorio e cortisonico debilitano profondamente il paziente che subisce un imponente dimagrimento, uno stato di anemia cronica e uno stato di deferimento di tutte le difese; è auspicabile che il trattamento chirurgico della malattia avvenga molto tempo prima di questa sfortunata evenienza, ed in tal caso è curativo.

Per questi motivi il paziente sottoposto a proctocolectomia totale per RCU deve sottoporsi a periodici controlli clinici non per seguire l’evolversi della malattia di base, ma per le conseguenze metaboliche ed elettrolitiche determinate dall’assenza del colon, mentre il paziente che ha subito lo stesso intervento per malattia di Crohn deve essere sottoposto a periodici controlli per seguire anche l’eventuale evolversi della malattia di base.

La Stomia temporanea

Abbiamo trattato argomenti che interessano tutti i pazienti portatori di stomie, siano esse uro, ileo o colostomie. Ma esiste un’altra “categoria” di pazienti, che possiamo chiamare “non stomizzati nel futuro”. Questa definizione, un po’ pittorica, non vuole significare che questi pazienti non necessitano di assistenza e cura, ma solo che la stomia ha carattere transitorio, temporaneo e, che a breve termine, verrà eliminata ripristinando la normale continuità intestinale. Le stomie temporanee possono essere costituite per differenti motivi: prenderemo in considerazione quelli più importanti.

L’intervento storicamente più antico e più frequentemente praticato, è l’intervento di Hartmann (dal nome del chirurgo che lo ha inventato). Questa operazione consiste nell’asportazione di una sola porzione del retto e del sigma, salvando l’ano ed una piccola porzione del retto distale. I motivi per cui il chirurgo decide di costituire una colostomia sinistra transitoria e quindi interrompere momentaneamente la continuità intestinale, sono molteplici ma i principali sono rappresentati da: una neoplasia localmente troppo avanzata, per cui si prevede l’attuazione di una radioterapia ad alte dosi sulla zona; dalle condizioni cliniche troppo scadute del paziente, in questo caso il protrarsi dell’intervento potrebbe mettere in pericolo la vita stessa del paziente, per cui si preferisce rinviare questo atto operatorio quando il paziente raggiunge una condizione di salute ottimale.

Oggi, nei moderni centri di chirurgia addominale ed oncologica, questi due motivi fondamentali vengono a cadere, in quanto nella maggioranza dei casi è possibile verificare prima dell’intervento il grado di invasione del tumore, attuare la radio e la chemioterapia in grado di ridurre la massa tumorale da asportare, migliorare le condizioni cliniche del paziente attraverso terapie farmacologiche di supporto, quindi pianificare un intervento definitivo che preveda l’asportazione del retto ed il ripristino della continuità intestinale in un unico tempo operatorio. Comunque non  sempre è così lineare ed automatico ed è ancora possibile per il chirurgo trovarsi di fronte alla decisione di dover attuare un intervento in due tempi.

In questi ultimi anni la maggior parte delle colostomie temporanee vengono costituite a seguito di due grandi motivi: il primo è rappresentato dalle urgenze ed emergenze addominali, il secondo (paradossalmente) dagli interventi demolitivi del retto con conservazione dell’ano e della continuità intestinale. I motivi per cui è necessario intervenire in urgenza o in emergenza sono rappresentati dalla perforazione dell’intestino e dalla occlusione intestinale. La perforazione dell’intestino può verificarsi per la rottura di un diverticolo intestinale, per una ferita da arma taglio o da fuoco, a seguito di un trauma addominale con rottura del colon a seguito di una caduta o di un incidente stradale, e tanti altri motivi. In tutte queste condizioni le feci si disperdono  nell’addome determinando una severa e grave peritonite; di solito i pazienti giungono in ospedale in condizioni cliniche estremamente gravi (immaginiamo gli incidenti stradali e le ferite da arma da fuoco o da taglio), per cui è necessario, emergente, preponderante, fare in modo che le feci non si disperdano ulteriormente nell’addome, trattare i gravi scompensi generali causati dalla peritonite e dal trauma. Quindi il primo atto da compiere per il chirurgo è aprire l’addome del paziente, individuare il punto di rottura e costituire una colostomia a monte di esso, senza perdere tempo prezioso nel cercare di riparare la rottura. Quindi tratterà la peritonite con abbondanti lavaggi antibiotici, riparerà le lesioni dei vasi in caso di gravi emorragie e dopo aver finito la sua opera, affiderà il paziente alle diligenti cure del rianimatore, in terapia intensiva per il trattamento e la risoluzione di tutti gli altri problemi emergenti.. In questi casi il primo compito di tutti i Medici compreso il Chirurgo è salvare la vita dello sfortunato paziente, rimandando poi le rifiniture, quali la resezione dell’intestino ammalato, quando le condizioni generali del paziente lo permetteranno. Anche se in alcuni casi si potrebbe allungare il tempo operatorio per quanto è necessario ad eseguire una resezione ed una sutura intestinale, in presenza di una peritonite il chirurgo è obbligato a fare la scelta della stomia temporanea, in quanto in tal caso i tessuti infiammati non garantiscono una perfetta cicatrizzazione.

Lo stesso principio deve essere attuato nelle occlusioni intestinali; in questa evenienza patologica, i pazienti giungono in ospedale in un grave stato di squilibrio generale, dovuto alla dispersione di acqua e sali minerali (elettroliti) che non vengono più assorbiti dall’intestino, anzi ristagnano in esso. Anche in questo caso bisogna per prima cosa cercare di riequilibrare gli scompensi idroelettrolitici, migliorare e sostenere la pressione arteriosa, l’attività cardiaca e renale, quindi risolvere per prima cosa l’occlusione deviando la fuoriuscita delle feci dal corpo attraverso una stomia posta a  monte del tratto intestinale occluso. Successivamente, quando le condizioni cliniche migliorano, il paziente potrà in sicurezza affrontare un intervento per la risoluzione delle cause dell’occlusione.

Il secondo gruppo di motivi che comportano la costituzione di una colostomia transitoria, in questi ultimi anni, paradossalmente rappresentano il punto estremo del perfezionamento della tecnica nel campo della chirurgia del retto e sono la maggiore incidenza delle stomie digestive. Infatti, le sofisticate terapie oncologiche coadiuvanti e la creazione delle suturatici meccaniche, permettono al chirurgo di asportare il retto in prossimità dell’ano e di costituire la continuità intestinale mediante una sutura di quest’ultimo con il colon residuo. La rottura di questa sutura, rappresenta un evento drammatico. La difficoltà dell’intervento e la delicatezza delle suture coinvolte, orientano il chirurgo a costituire una stomia, che chiuderà dopo poco tempo, a protezione della propria opera e della salute del paziente.

 

Amputazione Addomino – Perineale del Retto secondo Miles.

Questo termine tecnico, scritto su tutte le cartelle cliniche dei pazienti portatori di colostomia sinistra terminale, è adottato per indicare, agli addetti ai lavori, la qualità dell’intervento chirurgico che più prolissamente viene poi descritto in una pagine interna. Amputazione o resezione addomino-perineale del retto significa che l’asportazione di tale organo, colpito dalla neoplasia, è stata eseguita, di necessità, attraverso una doppia “via”. Il retto rappresenta l’ultimo tratto del tubo digerente, seguito dall’ano; il retto ha la funzione di contenitore delle feci, mentre l’ano quella di controllare lo svuotamento del retto stesso. Infatti, l’ano è circondato da una struttura muscolare (sfinteri) capace di contrarsi e rilasciarsi, rispettivamente per impedire o favorire la fuoriuscita del contenuto rettale. Il retto è localizzato, nel nostro corpo, all’interno della pelvi che è una struttura cavitaria dove sono localizzati anche vescica, prostata e vescichette seminali nell’uomo, utero, ovaia e vagina nella donna. Bisogna considerare nella chirurgia dei tumori, che la loro asportazione avviene anche con l’organo che ne è colpito; questo può essere asportato totalmente o solo in parte e ciò dipende dalla grandezza e, nel caso specifico, dalla localizzazione della malattia. Se una neoplasia è posta nella parte del retto più vicina all’ano ed interessa anche il grasso circostante, l’asportazione del retto necessariamente deve essere totale ed a volte si estende agli organi vicini (vescica, vagina, ecc.), compreso l’ano.

Il retto per essere asportato deve essere liberato da tutti i contatti con gli altri organi e devono essere chiuse le vie sanguigne che lo nutrono. Questo viene eseguito attraverso l’apertura dell’addome e tramite questa la liberazione dell’organo viene fatta proseguire fino alla pelvi, in prossimità dell’ano. A questo punto il retto, con una parte del sigma (il tratto di colon che lo precede), viene staccato dal restante tubo digerente che verrà “abboccato” alla parete addominale e costituirà la colostomia. L’ano con gli sfinteri, per ultimo, vengono asportati mediante una seconda incisione eseguita sulla cute che li circonda (perineo) e la sezione viene fatta proseguire profondamente, per pochi centimetri, fino a raggiungere il retto già liberato. Il tutto viene poi fatto uscire dalla ferita perineale, in un unico blocco. Quindi, “addomino-perineale” significa che l’organo è stato asportato seguendo due vie di incisione cutanea, una maggiore posta sull’addome, l’altra in periferia, sul perineo (che è la parte terminale del nostro tronco corporeo). In questo intervento non è possibile ricostruire la continuità del tubo digerente ed il colon residuo viene fatto uscire, nella sua estremità, dalla cavità addominale per una via “artificiale” (stomia), per garantire il fisiologico smaltimento dei residui alimentari.

La scelta della parete anteriore dell’addome quale sede della stomia, è frutto dell’esperienza maturata nel tempo dalla chirurgia. Anche  altre sedi sono state prese in considerazione nel passato, compresa quella dove era posto naturalmente l’ano, ma la mancanza degli sfinteri comporta la perdita continua delle feci che in questa sede non possono essere raccolte in protesi idonee, come quelle create per le stomie addominali. Questo intervento, anche se altamente demolitivi, ideato dal Prof. Miles agli inizi del secolo scorso, ha rappresentato un cardine importante per la cura delle neoplasie del retto e sono moltissimi i pazienti definitivamente guariti grazie alla sua applicazione.

L’intento della Medicina comunque non è solo quello di alleviare il dolore e di curare, ma anche quello di rendere la vita qualitativamente migliore, ed è proprio per questo che è nata la “Riabilitazione del Paziente Stomizzato” ed è per questo che con entusiasmo continuiamo il nostro lavoro.

 

24 e 25 Centro Medico Monterosa MILANO
16 e 17 Life Center AMANTEA

I GUAI DOPO L’INTERVENTO

Il dolore pelvico dopo gli interventi demolitivi del retto.

Dopo gli interventi chirurgici che prevedono la asportazione dell’ano e del retto, lo spazio pelvico residuo va incontro a trasformazioni cicatriziali che possono evocare dolore dopo un variabile periodo di tempo. Da sempre il dolore pelvico ha preoccupato i clinici, in quanto questo poteva essere legato alla ripresa della malattia di base. Per questo motivo, nei controlli post-operatori, particolare importanza veniva attribuita allo studio della pelvi ed ai suoi cambiamenti morfologici.

E’ esperienza comune di molti lettori, che i “fastidi” presenti dopo l’intervento erano legati maggiormente alla ferita posteriore che, spesso, veniva fatta guarire gradualmente con l’impiego di zaffi e continue, dolorose, medicazioni. Inoltre, in molti pazienti, permane la sensazione della presenza del retto ed il bisogno di defecare per via naturale (Sindrome del retto fantasma). Il primo problema può, a volte, essere superato con la sutura immediata della regione perineale; la sensazione del “retto fantasma” è invece correlata direttamente all’amputazione dell’organo ed è dovuta a problematiche psicologiche, simili a quelle presenti nei pazienti amputati d’arto (Sindrome dell’arto fantasma). Infatti, nell’immediato post-operatorio, i pazienti ancora non riescono pienamente a prendere coscienza della mancanza dell’organo ed ogni tipo di stimolo nella regione, prima occupata dalla parte amputata, viene ricondotto alla presenza dell’organo stesso. Spesso la sindrome del retto fantasma regredisce spontaneamente, dopo l’adattamento del paziente alla presenza della stomia, ma in alcuni casi è necessario un supporto psicologico per la risoluzione del sintomo.

In questa ottica la presenza del dolore perineale potrebbe evocare, in alcuni casi, una forma lieve di sindrome del retto fantasma che si manifesta come la necessità di una impellenza evacuatoria.

Questo tipo di sintomo è legato a due importanti motivi: il primo può essere la possibilità di una recrudescenza della malattia di base; il secondo, l’eventuale presenza di processi cicatriziali, o ascessuali, o anche grossi coaguli ematici residui non completamente riassorbiti, che imbrigliano nel loro contesto o comprimono le terminazioni nervose, riccamente presenti in questa regione.

In caso di dolore perineale, è importante che il paziente si rivolga allo specialista che ha a sua disposizione, a seconda dei casi, la prescrizione di esami strumentali sicuri ed affidabili quali la T.A.C., la R.M.N. e l’ecografia al fine di discriminare la diagnosi. A tal fine, nella nostra esperienza, abbiamo sperimentato una indagine ecografica condotta per via perineale, cioè poggiando la sonda sulla regione dove era presente l’ano. Questo esame, se ben condotto, riesce ad essere affidabile da un punto di vista diagnostico, ha un basso costo, è ripetibile e non e’ invasiva.

Il trattamento del dolore perineale può essere medico e chirurgico. Nel primo caso si ricorre all’uso di farmaci antiinfiammatori ed antidolorifici. Il trattamento chirurgico è ancora molto discusso e dibattuto. Nella nostra esperienza, abbiamo trattato chirurgicamente solo pazienti con dolore perineale importante e persistente, o con evidenza di lesioni cicatriziali vaste ed infiltranti. Le tecniche attuate sono state la escissione della lesione e/o la coccigectomia. Inoltre, abbiamo ottenuto buoni risultati con l’infiltrazione anestetica della lesione e con il drenaggio, mediante aspirazione, delle lesioni ascessuali.

La stimolazione magnetica extra corporea (Extracorporeal Magnetic Innervation) è una innovativa, poco diffusa, tecnica non invasiva creata alla fine negli anni 90 negli USA per la riabilitazione del pavimento pelvico. Applicata inizialmente in ambito urologico per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile da stress e nell’incontinenza urinaria post- prostatectomia, dopo una prima fase sperimentale originale (1999/2001), abbiamo proposto l’utilizzo della ExMI anche in ambito colon- proctologico per il trattamento della stipsi espulsiva e dell’incontinenza fecale. Il razionale dell’utilizzo di tale tecnologia è rappresentato dall’effetto stimolante sull’apparato neuromuscolare del pavimento pelvico. Le ripetute stimolazioni garantiscono una vera e propria “ginnastica passiva” per tali strutture con conseguenza rafforzamento e aumento del loro trofismo e della loro resistenza . I punti di forza di tale tecnica sono la non invasività, l’assenza di effetti collaterali; le uniche controindicazioni sono la gravidanza, la presenza di pacemaker o defibrillatori o protesi metalliche. Il Paziente esegue la riabilitazione comodamente seduto su una poltrona, dove viene generato un campo magnetico con determinati parametri in termini di intensità di impulso, di frequenza e di stimolazione/riposo.
Negli ultimi anni abbiamo ampliato il campo di applicazione della metodica nel trattamento del dolore pelvico cronico, con ottimi risultati immediati e a distanza in termini di miglioramento dei sintomi e di guarigione tanto da far diventare l’ExMI, nel nostro Centro di Riabilitazione, il trattamento di scelta per queste patologie. L’ExMI può quindi essere considerata una opzione terapeutica interessante ed allo stesso tempo efficace nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico e nella sindrome del pudendo, e può essere associata anche in maniera sinergica con altre tecniche riabilitativedi scelta per tali patologie in particolare nel trattamento della Sindrome del Pudendo.

Miegliu tutt’e matine ‘na bella cacata, ca tutt’e sire ‘na bella chiavata.
Ascoltai questo proverbio, per la prima volta, una sera di tantissimi anni fa quando fui accolto, nonostante la mia tenerissima età, al tavolo conviviale di adulti, tutti maschi, tutti pronti a far fronte ad abbondanti portate e a fiaschi di vino rosso. . Piccolo, seduto insieme agli adulti della

mia famiglia, felicemente cosciente che mi considerassero cresciuto, non fui in grado di cogliere il significato della frase, ma ricordo emozionato come tutti acconsentirono alla saggezza di mio nonno.
Solo dopo molti anni riuscii a decifrare bene il proverbio….
LEGGI IL PRIMO e SESTO CAPITOLO

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